•EXAMEN DE TORAX

                         Examen del tórax
                                              


                                                            Limites del Tórax
                                           

Limite Superior:
Por delante el relieve del borde superior del manubrio esternal y ambas clavículas.
Por detrás una línea trazada entre ambas articulaciones acromio claviculares pasando por la apófisis espinosa de la 7ª cervical

Límite Inferior:
El límite inferior está representado por el relieve del reborde costal y apéndice xifoides, extendiéndose por detrás hasta la 12ª costilla.
Limites Laterales:

Estos límites externos no son absolutos respecto del contenido interior de la cavidad, ya que ambos vértices pulmonares sobresalen parcialmente por encima hacia el hueco supraclavicular.
Asimismo la forma abovedada del diafragma por debajo determina un plano de superposición entre los contenidos torácico y abdominal desde las regiones mamarias hasta el ombligo.


                                           INSPECCIÓN DEL TORAX

                                       




En la primera aproximación al examen físico del paciente es posible evaluar alteraciones generales de valor diagnostico. Algunos Ejemplos son:

El estado de nutrición, que puede llegar al grado de caquexia en el carcinoma broncógeno y en la tuberculosis crónica extendida

La cianosis por insuficiencia respiratoria
El aleteo nasal y la utilización de los músculos esternocleidomastoideos en la crisis asmática.

La inspección del Tórax se divide en dos:
Estática (en reposo)
Dinámica (Durante movimientos respiratorios)

Tórax Estático
Se procede para detectar la presencia de deformidades del tórax ya sean adquiridas o congénitas.

Deformidades congénitas del tórax
Tórax acanalado.
Tórax piramidal
Tórax piriforme
Tórax paralitico
Tórax en embudo



Deformidades adquiridas del tórax
Tórax en la obstrucción nasal crónica
Tórax raquítico
Tórax en falda
Tórax en carena
Pectus carinatum
Tórax enfisematoso
Tórax tuberculoso
Tórax pleurítico
Empiema crónico.
Tórax escafoides.
Tórax de polichinela
Tórax telescopado


Tórax enfisematoso o en tonel:

la caja se deforma por la hiperinsuflación permanente en el enfisema pulmonar, con aumento a predominio del diámetro antero posterior desproporcionadamente.

Tórax cifoescoliótico:

La exageración de la curvatura a concavidad anterior en la columna dorsal (cifosis) habitualmente se combina con la desviación lateral de la misma (escoliosis). Éstas pueden ser congénitas o adquirirse por lesiones óseas como las fracturas vertebrales, o bien como vicio postural.

Anomalía de la piel del tórax Eritema.
Dermografismo blanco o negro
Latidos arteriales.
Síndrome de la vena cava superior
Proceso inflamatorio apicales .
Estrías o arañas vasculares
Edema
Enfisema.
Empiema
Atrofia de las partes blandas
Aumento de los ganglios linfáticos

Anomalía del esqueleto ose Anomalía congénita.
Procesos inflamatorios.
Nódulos neoplasicos.
Fracturas


Tórax Dinámico
Sirve para precisar las características de los movimientos respiratorios en lo que se refiere a su frecuencia, ritmo, amplitud y simetría.

Tipos de Respiración normal
(En niños)
Frecuencia respiratoria Al nacer: 44 R/M
5 años: 26 R/M
15-20 años: 20 R/M
20-25 años: 18 R/M
25 A 30 años: 16 R/M
Mayores de 40años: 18 R/M

Trastornos de la respiración
Trastornos del ritmo respiratorio Respiración de cheyne stokes:


Se observan series de respiraciones de profundidad creciente y luego decreciente, después de las cuales el paciente deja de respirar (apnea) durante un periodo variable de 10 a 30 segundo. Se debe fundamentalmente a un aumento de la sensibilidad al dióxido de carbono.

Respiración de kussmaul:


La amplitud y la frecuencia ventilatoria se encuentran aumentadas con un ritmo regular y sostenido, con una espiración de tipo resoplante y prolongada. Se observa en las acidosis metabólicas como la cetoacidosis diabética o la insuficiencia renal.



Reparación de biot:


Respiración que mantiene cierto ritmo, pero interrumpido por períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo el ritmo y la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central
Respiración paradójica
Respiración alternante.

Palpacion Sistema Respiratorio .Hay cinco pasos:
Alteraciones de la pared torácica
Resistencia torácica
Expansión torácica
Vibraciones vocales
Vibraciones pleurales


Alteraciones en la Expansión torácica:
Bilateral: enfisema pulmonar, fibrosis pulmonar difusa o los derrames pulmonares bilaterales.

Unilateral: Lesiones extendidas como sínfisis pleural, atelectasia pulmonar unilateral, derrame pleural masivo y neumotórax total.

Localizada: se limita a una región del tórax. Hallazgo mas frecuente. Tuberculosis y el cáncer de pulmón

Frémito pectoral o vocal
Intensidad de las vibraciones:
A) cualidades de la voz B) diámetro > o < de las vías respiratorias. C) distinta resistencia y amplitud vibrátil de la pared del tórax

Las vibraciones vocales aumentan de intensidad:
cuando e parénquima aparece condensado y sin aire.
en todo los estados patológicos del pulmón, que conducen a la formación de cavidades.
cuando el pulmón subyacente está sometido a un funcionamiento exagerado por suplencia funcional.

Las vibraciones vocales disminuyen de intensidad:
En las lesiones de la laringe.
En la ocupación bronquial.
Por la pérdida de elasticidad de la jaula torácica.
Por interposición de un obstáculo entre el órgano que vibra y la mano que palpa.


Fremitos
Frémito laringotraqueal
Frémito bronquial.
Frémito cavernoso.
Frémito pleural.
Percusión

La percusión ayuda a determinar si los tejidos subyacentes están llenos con aire, líquidos o sólidos. La percusión del tórax se efectúa con la técnica universal digito-digital de Gerhardt, excepto en la columna vertebral donde se percute con la técnica unimanual.

Los sonidos obtenidos se caracterizan como:
Sonoridad (resonancia): el ruido es grave y retumbante, como el golpe sobre el parche de un tambor. Corresponde a la mayor parte del tórax, incluyendo el esternón y la columna vertebral.

Matidez: seco y apagado, de corta duración. Para conocerlo, el aprendiz puede percutir el muslo o la masa del deltoides. Un punto intermedio entre sonoridad y matidez es la submatidez.
Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y resonante. Corresponde a grandes cavidades con aire.
Causas de matidez:

Atelectasia
Condensación
Derrame pleural
Causas de hipersonoridad o timpanismoNeumotórax


Neumotórax a tensión
Enfisema
Relajación del parénquima pulmonar por compresión.
Resonancia

Sonoridad máxima: regiones infra claviculares y axilares.

Sonoridad mínima: regiones supra espinosas.

Sonoridad media: regiones infra escapulares. Sonoridad en Plano anterior

Primero y segundo espacios: sonoridad mayor.
Segundo y tercer espacios en la mujer: submate o mate,
por la presencia de las mamas.
Tercera costilla y tercer espacio izquierdo: submate,
por la presencia del corazón.
Cuarto y quinto espacio derecho: submate, por la presencia del hígado.
Reborde costal izquierdo: hipersonoro, por la presencia
del espacio semilunar de Traube (estómago).
Sonoridad en Plano posterior

De modo general la sonoridad es menor que en el plano Anterior.
Región escapular: la menor sonoridad.
Región interescapulovertebral: sonoridad mayor.
Región infra escapular: la sonoridad máxima.
Octavo espacio intercostal derecho: submate o mate,
por la presencia del hígado.
Sonoridad en Plano lateral

La sonoridad aquí es intensa. En el lado derecho disminuye hacia abajo por el hígado y en el lado izquierdo se hace timpánica por la presencia del estómago y el Ángulo esplénico del colon.

Percusión de los huesos del tórax




Clavícula. Sonora, menos en el tercio externo por la presencia de masas musculares del hombro.
Esternón. Sonora en el manubrio y el cuerpo. Mate en el
apéndices xifoides, por la presencia del hígado.
Columna vertebral. Sonora desde la vértebra cervical VII hasta la dorsal XI. Tiene valor en las pleuresías, porque desaparece dando un sonido mate.
En la columna escoliótica aparecen dos áreas de su matidez opuesta a la convexidad lateral de la columna.

Pulmones


Los pulmones están cubiertos por la pleura: la pleura visceral cubre el pulmón, y la parietal cubre la pared torácica, el diafragma y el pericardio. Entre ambas hojas, queda un espacio virtual (cavidad pleural) que contiene una fina capa de líquido seroso que las lubrica. La tráquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un diámetro de 2 cm. El sitio en el que se bifurca para dar origen al bronquio fuente de cada pulmón se llama carina.

El pulmón derecho tiene tres lóbulos: superior, medio e inferior. El pulmón izquierdo tiene dos lóbulos: superior e inferior.

Algunas alteraciones que se pueden encontrar en el torax son:
Tórax en tonel: se caracteriza porque el diámetro anteroposterior ha aumentado haciéndose prácticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematosos.

Cifosis: corresponde a una acentuación de la curvatura normal de la columna, de modo que el paciente queda encorvado.
Escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia los lados.

Pectus carinatum: cuando el esternón presenta una prominencia como quilla de barco

Pectus escavatum: cuando el esternón se presenta hundido

Es importante fijarse en la forma cómo el paciente respira:
Si se aprecia respirando tranquilo o se nota afligido, como si le faltara el aire (disnea), la frecuencia respiratoria (ej: pacientes febriles pueden presentartaquipnea), la expasión torácica (ej.: si es una respiración de amplitud normal, aumentada o superficial), la ritmicidad (ej.: lo normal es que sea regular, pero podría ocurrir que un paciente presente variaciones con se ve en la respiración deCheyne-Stokes)

En la auscultacion debemos de dividir el torax posterior en 4 o 9 cuadrantes, los cuales debemos de percutir detenidamente y conparando los sonidos para ver si hay alguana afectación.



Los ruidos que se pueden auscultar en el examen de los pulmones.
Ruido traqueal: es el sonido normal que se genera a nivel de la tráquea. Se escucha al aplicar el estetoscopio sobre la tráquea en el cuello.

Ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso. Se ausculta por delante, a nivel del primer y segundo espacio intercostal y, por detrás, en la región interescapular.

Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad, y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica, generado en los bronquios mayores, después del filtro que ejerce el pulmón.

Transmisión de la voz: corresponde a lo que se ausculta en la superficie del tórax de palabras que pronuncia el paciente (p.ej.: treinta y tres).

Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca intensidad, que ocurren generalmente durante la inspiración y que son similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja. 

Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado.

Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos, generalmente múltiples. Se producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados. Son más frecuentes cuando los enfermos están acostados. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torácica (frémitos).

Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstrucción de la vía aérea superior, a nivel de la laringe o la tráquea, y que se escucha desde la distancia. Se ha comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla.

Estertor traqueal: ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en la vía respiratoria alta; frecuente de encontrar en personas comprometidas de conciencia.

Respiración ruidosa: es la condición en la cual la respiración, que en condiciones normales es silenciosa, se vuelve ruidosa y se escucha desde alguna distancia. Este tipo de respiración es frecuente de encontrar en pacientes con obstrucción bronquial.